2025年3月27日下午,我院召开2025年医保政策宣讲会暨医保承诺书签字仪式。此次会议以《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及《江苏省医疗保障条例》为纲领,结合无锡市医保局近年曝光的典型案例,全面部署医保基金使用合规化行动。
院长曾欢腾、业务副院长王新忠及全院班组长以上医护人员参会,共同签署《医保合规承诺书》,以“零违规”为目标,坚决杜绝欺诈骗保行为,为构建无锡市清朗的医保服务环境贡献力量。
强化警示教育 压实主体责任
会议伊始,医保办蒋小娟主任系统阐释了《2025年度医疗机构服务协议》的核心条款及医保政策改革要点。通过政策解读、案例分析和互动答疑相结合的方式,重点解析了DRG支付方式改革、就医结算流程优化、智能监控系统应用等关键内容,并组织与会人员现场签署《医保服务承诺书》,切实强化全员法治意识与规范诊疗责任。
随后,王新忠副院长在讲话中强调,医保基金是群众的“救命钱”,必须严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》中“合法、安全、公开、便民”的基金使用原则。他结合无锡市近年来查处的典型案例深入剖析,指出违规行为的严重后果。王院长要求全院以案为鉴,坚决抵制“假住院、假诊疗、假处方”等行为,确保每一分医保资金都用于患者真实需求。
构建智能监管体系 筑技术防线
为落实《江苏省医疗保障条例》关于“智能监控全覆盖”的要求,医院已构建多维度监管网络:
● 智能审核系统实时预警:通过信息化手段筛查分解处方、超量开药等违规行为,院内拦截与整改率达到100%;
● 病历双轨核查机制:临床科室与医保办联合审查病历,重点核查诊疗记录与费用清单的匹配性,杜绝虚构医疗服务;
● 动态费用分析平台:按月生成药品使用、检查项目占比报告,对异常波动科室启动专项稽查,确保医疗服务符合医保目录规范。
同时,医院将医保合规纳入常态化培训体系,并开展形式多样的培训、考核、演练机制:
● 分层分类培训:针对医生、护士、药剂人员定制课程,例如《医保药品限定支付条件解析》《诊疗项目收费规范实操》;
● 季度考核制度:全员参加医保政策闭卷考试,未达标者暂停处方权并复训;
● 情景模拟演练:通过虚构“患者要求挂床住院”“家属请求虚开发票”等场景,提升医务人员应对能力,2024年累计开展演练12场。
从“要我合规”到“我要合规”
在曾欢腾院长的总结发言中,他援引《江苏省医疗保障条例》第四条“行业自律与个人守信相结合”的监管要求,强调2025年是我院医疗质量安全提升年,医保安全作为年度工作重要的一环,应始终坚守“诚信是医院的生命线”。活动现场,班组长以上医护人员集体签署《医保合规承诺书》,并郑重承诺:严格遵守诊疗规范,杜绝过度检查、分解住院等行为;确保医保电子凭证、社保卡仅限本人使用,严禁盗刷、冒用;实时核验患者身份信息,坚决抵制虚假就医。
2025年,针对医保合法合规管理,医院通过内外协同形成监督闭环,已突显成效,工作包括:
● 内部“飞行检查”:由医务科、医保办牵头,不打招呼突击检查住院病历、药品库存等;
● 外部社会监督:设立24小时医保投诉专线,公示举报奖励政策;
● 绩效考核一票否决:将医保合规与职称晋升、科室评优直接挂钩。
结语
此次会议既是我院对既往合规成果的总结,更是面向“十四五”医保改革新要求的庄严宣誓。通过政策学习、案例警示、承诺践行三重抓手,医院将以实际行动诠释《江苏省医疗保障条例》中“政府监管、社会监督、行业自律、个人守信”四位一体的治理理念,为守护群众“看病钱”筑牢坚实屏障。
