解读《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》
针对肝硬化患者糖尿病高流行率和非酒精性脂肪性肝病相关肝硬化日益增多的趋势，肝硬化合并糖尿病人群面临的诊断和治疗问题越来越突出。中国医药生物技术协会慢病管理分会组织消化病学、传染病学、内分泌学等领域专家，聚焦肝硬化患者糖尿病的分型和血糖管理，最终形成《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》[1]。
一、合并T2DM的NAFLD患者肝硬化发病率显著增高
2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）和肝硬化是两种常见的慢性疾病，每年分别造成全球500万人和120万人死亡。T2DM是各种病因的慢性肝病患者发生肝硬化的危险因素，而肝硬化对糖代谢的影响也会促进糖尿病的发生。肝硬化患者糖尿病患病率高达30.7%，显著高于普通人群11.2%。非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是当前慢性肝病的主要病因，NAFLD和T2DM互为因果，合并T2DM的NAFLD患者肝硬化发病率显著增高。荟萃分析表明，全球T2DM患者NAFLD和进展期肝纤维化的患病率分别高达55.5%和4.8%，肝活检证实的非酒精性脂肪性肝炎（non‑alcoholicsteatohepatitis，NASH）和进展期肝纤维化在T2DM患者中的检出率分别高达37.3%和17.0%。
二、NAFLD相关肝硬化患者糖尿病的发病机制和临床特征与T2DM相似
NAFLD与T2DM有共同的危险因素和相似的发病机制。NAFLD患者是T2DM的高危人群，而T2DM是NAFLD发展为肝硬化和HCC的独立危险因素。与无T2DM的NAFLD患者相比，合并T2DM的NAFLD患者严重肝病的发生风险增加2倍。与其他肝硬化患者不同，NAFLD相关肝硬化患者糖尿病的发病机制和临床特征与T2DM相似，因此可作为一个独立的类型。T2DM可以发生在NAFLD相关肝硬化之前或之后。
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肝源性糖尿病(HD)有其独特发病机制，先有肝硬化再有糖尿病
HD主要指除NAFLD以外的其他病因肝硬化合并的糖尿病，如乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病导致的肝硬化。这些患者先有肝硬化，后有糖尿病。与肝硬化合并的T2DM相比，HD的临床特征为：（1）与肥胖、T2DM家族史等代谢和心血管危险因素的相关性较低；（2）并发糖尿病视网膜病变、心血管疾病、糖尿病足、慢性肾脏病的风险低；（3）高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒等并发症少见；（4）易发生与肝功能损伤严重程度相关的低血糖；（5）肝移植术后部分患者糖尿病可以缓解。发病机制如下图1所示。
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中成药能逆转肝纤维化，防控肝硬化发展进程
肝硬化合并的糖尿病，在诊断、分型、血糖控制目标、药物治疗等方面与普通人群的T2DM有所不同。随着NAFLD疾病负担增加，这种复杂的临床情况将变得越来越常见，临床需要关注对肝硬化的治疗。研究表明，有部分中成药能逆转肝纤维化，防控肝硬化发展进程，作用机制明确，能够下调转化生长因子β1/Smad信号通路以及血小板衍生生长因子表达，抑制肝星状细胞活化增殖，减少细胞外基质沉积，从而阻止并逆转肝纤维化。
参考文献：
[1]张晶,范建高.肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识[J].实用肝脏病杂志,2022,25(05):761-775.
